Enteral-Parenteral Nütrisyon Gereksinimin Belirlenmesi

    Enteral ve parenteral beslenme; genelde yanık, travma, kanser, yoğun bakım hastaları ve büyük ameliyatlar sonrası görülen yeme bozukluklarında ortaya çıkan malnütrisyon sonucu, hastalara uygulanan beslenme desteğidir. Özellikle hastanede oluşan malnütrisyonların prevelansı çeşitli çalışmalarda %20-%60 olarak bildirilmiştir. Hastanede, yatan hastalarda oluşan malnütrisyon genellikle kas, solunum, immün sistem fonksiyonlarında bozulmaya, yaşam kalitesinde azalmaya ve yara iyileşmesinde gecikmeye sebep olmaktadır. Hastane malnütrisyonu yemek servisindeki yetersizlikler ile hastane yemek hizmetinin yetersiz kalite ve esneklikte olması gibi nedenlere bağlı olabilir . Ayrıca sunulan yemek dağıtım hizmetinin yetersiz olmasının da hastane malnütrisyonunun bir nedeni olabileceği belirtilmiştir.

Malnütriyon durumuna nasıl tanı konulur ?

    Aslında malnütrisyonun erken dönem belirtileri belirgin değildir ve yavaş yavaş  gelişir. Bu yüzden hastaneye yatışı yapılan hastalarda öncelikle dikkat edeceğimiz şey hastanın malnütrisyonlu olup olmamasıdır. Beslenme durumunun saptanması için öncelikli amacımız malnütriyona etmen olabilecek durumları belirlemektir. Bu nedenle hastanın anamnezi(öyküsü) ve fizik muayenesi işlevsel testlerin değerlendirilmesi, hastalık şiddeti, laboratuvar testleri ve sıvı dengesi araştırılmalıdır.

Bu yöntemler:

•  Beslenme öyküsü ve besin alımının saptanması
•  Tıbbi hikaye
•  Psikososyal veriler
•  Antropometrik ölçümler (5’e ayrılır):

a) Vücut ağırlığı ve boy uzunluğu

b) Beden kütle endeksi

c) Vücut kompozisyon ölçümleri

d) Laboratuvar bulguları

e) Diğer yöntemler : Nütrisyonel değerlendirme için en sık kullanılan sistematik değerlendirme yöntemleri ise Subjektif Global Değerelendirme (SGD), Nütrisyonel Risk Taraması 2002 (NRS-2002), Malnütrisyon Universal Tarama testi (MUST), Mini Nütrisyonel Değerlendirme ( MNA)’dır.

Klinik nütrisyon hangi durumlarda yapılır ?

    İyi beslenmiş, stresi olmayan veya orta stresteki hastaların 7-10 gün içerisinde beslenmesinin iyiye gideceği düşünülüyorsa, dekstroz içeren sıvı ve elektrolitlerin sağlanmasının yeterli olunabileceği belirtilirken, besin ögelerinin 7 günden daha uzun süre yetersiz alınımı, alım ve emilim kapasitelerinin bozulması, yetersiz beslenmeye neden olmaktadır.

    Klinik nütrisyon gerektiren durumlar :

Malnütrisyon ve komplikasyonları: Hastanın vücut ağırlığının 6 ayda %10 veya 1 ayda %5 ve ideal vücut ağırlığının %20’den fazlasının kaybedilmesi malnütrisyondur. Bu durumlar ve kuralları ESPEN tarafından koyulmuş değerlendirmeler ve belirli sınırlar vardır bunlar dikkate alınarak klinik nütrisyona geçiş yapılır.

Diyet değişiklikleri: Ameliyat, hastalık ve travmadan dolayı EN-TPN değişikliklerinde beslenme desteği yapılmalıdır.

Yetersiz beslenme: Besin ögelerinin 7 günden daha uzun süre yetersiz alınımı, alım ve emilim kapasitelerinin bozulması.

Kliniği ağır hastalar:  Bu 4 durum mutlaka beslenme desteğini gerektirir. Alışageldiği ağırlığın %10-20’sini kaybeden bireylerde orta ve şiddetli stres durumlarında beslenme desteği (BD) verilmelidir.

    Beslenme desteği; malnütrisyon ve komplikasyonları, diyet değişiklikleri (enteral-parenteral beslenme uygulamaları), yetersiz beslenme, kliniği ağır hastalıklarda yapılmalıdır.

    Aşırı beslenme ( overfeeding):

    Beslenme desteği yapılırken aşırı beslenmeden kaçınılmalı. Bu durum bazal metabolizmayı hızlandırarak kardiopulmoner eforu artırır. Dolayısıyla fazla alınan enerji, sıvı hacmini(özellikle TPN’de) artırarak retansiyona ve ödeme neden olur. Karaciğer fonksiyonlarını olumsuz etkileyerek kolestatik sarılığa yol açar.

    Reefeding sendromu:

     Malnütrisyonlu hastalarda kısa sürede ve aşırı BD sonrası hipofosfatemi ve komlikasyonları ile seyreden bir sendromdur. Ağır malnütrisyonu olan hastalarda, özellikle kalp rezervi sınırlı ise total nütrisyon tedavisi (TNT) başlandığında 20-23 kkal/kg/gün’den daha fazla enerji verildiğinde( özellikle glikoz) gelişen bir hastalık tablosudur. Hayatı tehdit edecek kadar ağır olabilir. TNT’nin doğrudan etkisi ile gerçekleştiği için her nütrisyonist tarafından tanınması ve bilinmesi gerekir. Reefeding sendromunun önlenmesi için,ağır malnütrisyonu olan veya yüksek miktarda glukoz enerjisi ihtiyacı olan hastalarda hesaplanan enerji miltarına yavaş yavaş çıkılmalıdır. “yavaş” deyiminin tanımını yapmak çok kolay değildir . Burada bireyin verdiği tepkiler çok önemlidir. Tedavisi için önerilen, 20 kkal/kg/gün enerji ve 1.2-1.5 g/kg/gün proteindir.

• Karbonhidratlar: Enerjinin %50-60’ını karbonhidratlar oluşturmalıdır. Kritik hastlarda 5-7 mg/kg/dk, diyabet ve kronik obstrüftif akciğer hastalığında (KOAH) 4 mg/kg/dk’yı geçmemelidir. Refeedingi önlemede 2 mg/kg/dk veya 1500-200 g/gün verilmelidir.

• Yağlar: Enerjinin %25-35’inin yağdan gelmesi önerilmektedir. Glikozdan sağlanan enerjinin yağdan sağlanan enerjiye oranı 3/1 olmalıdır. Sepsisde immünsupresif etki oluşacağından toplam enerjinin %20’den fazlası yağ olmamalıdır. Omega-3 yağ asitleri kritik hastalarda, inflamasyon yanıtını azaltması, intitrombotik etki sağlaması, proinflamatuar sitokinlerin salınımının azaltılması ve trigliserit düzeylerinin baskılanması avantajları gösterilmiştir. ideal dozu 0.15-0.2 g/kg/gündür.

• Proteinler Ve Amino Asitler : Toplam enerjinin %15-20’ini proteinler oluşturmalıdır. tam bir AA solüsyonu veya birinci sınıf protein gereksinimi 0.8 g/kg/gün’dür. çocuklarda ise; 0-2 yaş grubunda 2.0-2.5 g/kg/gün, 2-13 yaşda 1.5-2.0 g/kg/gün ve 13-18 yaşda 1.5 g/kg/gündür. Normal durumlarda 130:1- 170:1 olmalıdır. Malnütrisyon, enfeksiyon, ateş, yanık, ameliyatlar ve travmalar protein katabolizmasını arttırarak negatif azot dengesine neden olurlar. Katabolizma sonucu visseral proteinler (albümin,prealbümin vb) azalır, akut faz proteinleri (CRP, Fibrinojen) yükselir immün yanıt ve yara iyleşmesi bozulur, parankim fonksiyonları değişir, iskelet kas kaybı ve kas fonksiyonlarının kaybı (solunum kas) artar, intestinal bakteriyel translokasyon oluşur.

     ENTERAL BESLENME:

    Bağırsak, besin ve besin maddelerini emmek için normal olarak çalışıyorsa, Enteral Beslenme, beslenme desteğinin sağlanması için tercih edilen yoldur. Bazı hastalarda, enteral nütrisyonun bir tüp yoluyla bağırsak içine verilmesi gerekebilir, ancak diğerlerinde bunları ağız yoluyla almak mümkün olabilir.

 a) Ağız yoluyla beslenme :

    Beslenme desteğinin bu biçimi, yetersiz beslenmeye sahip olmaları, yemek yemeklerinin zor olmasından ya da vücutlarının hastalık nedeniyle ek enerjiye ihtiyaç duymaları nedeniyle yeterli yiyecekleri yiyemeyen hastalar için kullanılmaktadır. Beslenme ürünleri, hastaları yönetebilecekleri herhangi bir yiyecek veya içeceğe ek olarak yenebilir veya içilebilir. Bu ürünler normal gıdalardan daha fazla enerji ve besin sağlarlar, bu nedenle hastalar büyük miktarda tüketmek zorunda kalmazlar.

 b) Tüp yoluyla beslenme :

    Beslenmenin ağız yoluyla normal olarak alınamadığı durumlarda, bağırsak içine bir tüple verilen enteral nütrisyon kullanılır, ancak bağırsak başka türlü çalışır. Bu tip beslenmenin yaygın nedenleri arasında şunlar yer almaktadır:

• Yutmayı bozan felç veya diğer nörolojik durumlar.
• Yüz, boyun, boğaz, gullet veya mide üzerindeki bazı ameliyatlardan sonra gulet veya mide tıkanıklıkları.
• Boğaz veya gulete radyoterapi sonrası.
• İlk olarak, besleme tüpleri genellikle, burun deliğinden mide ya da ince bağırsağa uzanmak için burun deliğinden geçirilir. Sıvı beslenme daha sonra yavaşça tüpün içine pompalanır. Hastanın yeme kapasitesinin hızlı bir şekilde iyileşmemesi veya hiç iyileşmemesi durumunda, karın duvarından doğrudan mideye (gastrostomi) bir besleme tüpü yerleştirilebilir.

    PARANTERAL BESLENME:

    Eğer bağırsaklar besinleri emmek için kullanılamazlarsa, o zaman bağırsağı atlayarak beslenme, hastanın kan dolaşımına iletilmelidir. Bu tip beslenmenin nedenleri şunlardır:

    Parenteral beslenme yavaş yavaş bir damlama yoluyla kan dolaşımına pompalanır. Kan damarları için çok tahriş edici olabileceğinden, normal olarak üst kol, göğüs veya boyun içine yerleştirilmiş bir santral venöz hat olmasına rağmen, kalbin yakınındaki büyük bir damar içine verilir. Parenteral beslenmenin kullanılması bazen kan enfeksiyonları veya biyokimyada bozukluk gibi ciddi sorunlara yol açabilir. Bu nedenle, hastalar yoğun izlemeye ihtiyaç duyarlar. Bağırsak fonksiyonu ile ilgili problem kalıcı ya da uzun süre devam ederse, bazı hastalara evde kendi parenteral beslenmelerini nasıl idare edebilecekleri öğretilebilir.

   ENTERAL VE PARENTERAL BESLENME ARASINDAKİ SEÇİM