Gebelik Öncesi Dönem (Prekonsepsiyonal Dönem)

Gebelik öncesi bakımın amacı, her kadının gebelikten önce optimum sağlık düzeyine ulaşmasıdır. Bu bakımın gebe kalmadan önce ve 1. Trimestırın sonuna kadar alınması önemlidir. Gebeliklerin yarısından fazlası plansız veya istemeden olduğu için gebelik öncesi bakım doğurganlık çağında olan tüm kadınların birinci basamak tedavi hizmetlerine dahil edilmelidir.

Annenin beslenme durumundan en çok plasental ve fetal büyüme, implantasyon öncesi dönem ve plasentanın hızlı gelişim dönemi etkilenmektedir. Çoğu organlar son menstürel dönemden 3-7 hafta sonra oluşmakta ve herhangi bir teratojenik etki bu zamana kadar ortaya çıkabilmektedir. Bu durumun önlenmesi için bazı öneriler vardır:

Diyabet ( Pregestational Diyabet)

Pregestational diyabeti olan kadınlar retinopati ve kardiyovasküler hastalıklar gibi olumsuz perinatal sonuçlar açısından yüksek risk grubunda yer almaktadır. Gebelik döneminde hiperglisemi ile ilişkili olarak konjenital anomaliler, ölü doğum ve abortus(düşük) riski gibi komplikasyonların görülme oranı oldukça yüksektir.  

Daha önceki gebeliklerinde gestasyonel diabetes mellitusu(GDM) olan kadınlar, yaşamlarının ilerleyen döneminde tip2 diyabet veya sonraki gebeliklerinde GDM gelişimi açısından risk altındadır.

Doğumdan 6-8 hafta sonra, glikoz tolerans testi(OGTT) GDM’li tüm kadınlarda yapılmalıdır. GDM olan kadınlarda eğer doğum sonrası OGTT’ de açlık veya 2 saatlik yemek sonrası glikoz değeri yükselirse bu kadınlar her yıl taranmalıdır.

Gebelik Öncesi Maternal Ağırlık

Anne babanın gebelik öncesi obezitesi, oositler ve spermin moleküler yapısını değiştirebilmekte, kısmen epigenetik yeniden programlamada ortaya çıkan embriyonun gelişim yörüngesini değiştirerek etkileyebilmekte ve böylece çocuklarda obezite gibi metabolik hastalıkların görülme sıklığını arttırmaktadır. Gebelik öncesi BKİ’nin(BEDEN KİTLE İNDEKSİ) doğum ağırlığı ve fetal büyüme üzerine anlamlı etkileri vardır.

! Fazla kilolu ve obez olmak, düşük BKİ’e sahip kadınlara göre daha fazla sağlık risklerine neden olmaktadır. Obezite kardiyovasküler hastalıklar, diyabet ve diğer sağlık problemlerini beraberinde getirir.

 Obezitenin Maternal Komplikasyonları

• Gestasyonel diyabet
• Bozulmuş glikoz toleransı
• Hipertansiyon
• Tromboembolizm
• Preeklamsi
• Uyku apnesi
• Sezaryen doğum
• Erken doğum
• Doğum sonrası yüksek vücut ağırlığı

Fetal Komplikasyonları

• Makrozomi
• Konjenital anomaliler
• Omuz distosisi
• Çocukluk çağı obezitesi

! Obez kadınlarda gebeliğin sağlıklı seyri ve sonuçları için normal ağırlığa ulaşana kadar gebeliği (konsepsiyon) ertelemesi en etkili strateji olacaktır.

! Zayıflığa bağlı olarak gelişebilecek gebelik komplikasyonlarını önlemede primer yaklaşım gebe kalmadan önce maternal ağırlığı sağlıklı BKİ aralığına taşımaktır.

Hipertansiyon(Pregestasyonel/ Gestasyonel Hiper Tansiyon)

Gebelikte maternal mortalitenin en önemli nedenlerinden biri olan hipertansif bozukluklar erken doğum ve intrauterin büyüme geriliği (IUBG) riski ile yakından ilişkilidir. Bu nedenle gebelik öncesinde kadının kan basıncının durumu, tedavi stratejilerinin belirlenmesi için mutlaka değerlendirilmelidir. Gebelikte kullanılması uygun olmayan antihipertansif ilaçlar kadının gebe kalmayı planlamasından önce bırakılmalıdır. Artmış kan basıncı ve proteinüri birleşince preeklampsi ortaya çıkar.

!Gebe adölasanlar 20-30 yaş grubu kadınlara kıyasla preeklampsi gelişimi açısından daha yüksek riske sahiptir ve preeklampsi en çok ilk çocuğuna gebe olan genç kadınlar arasında yaygındır.

!Gebelikte ortaya çıkan hipertansif bozuklukları önleyebilmek için gebelik öncesinden veya erken gebelik dönemlerinde beslenmeye özellikle dikkat edilmelidir.

Amerikan Beslenme ve Diyetetik Akademisi(AND)’ nin hipertansiyon için kanıta dayalı beslenme uygulama rehberi yüksek kan basıncının yönetilmesinde tıbbi beslenme tedavisi, ağırlık yönetimi ve fiziksel aktivite içeren kapsamlı bir program önermektedir. Bu tür uygulamalar doğurganlık çağındaki tüm kadınlarda ve gebe kadınlarda, hedef doku hasarını önleyebilir ve kardiyovasküler sonuçları geliştirebilir.

!DASH( Dietary Approaches to Stop Hypertension- Hipertansiyonu Önlemek İçin Diyet Yaklaşımları) diyeti, kan basıncı(8-14 mmHg düşürdüğü ) üzerindeki olumlu etkileri nedeniyle önerilmektedir. Günlük sodyum alımının 2300 mg’ın altına düşürülmesi de düşük kan basıncının sağlanmasına yardımcı olur.

Polistik Over Sendromu

Polikistik over sendromu(PCOS), menstrüel düzensizlikler, kısırlık, hiperandrojenizm, hipertansiyon, insülin direnci ve hiperinsülinemi gibi metabolik disfonksiyonlar ile ilişkili endokrin bir durumdur. Metabolik bir sendrom olarak tip 2 diyabet, dislipidemi, kardiyovasküler hastalık ve endometriyal karsinoma gibi uzun dönem sağlık riskleri taşıması nedeniyle günümüzde bir halk sağlığı problemi olarak da ön plana çıkmaktadır daha çok fazla kilolu /şişman kadınlarda görülen PCOS aynı zamanda abdominal yağ dağılımı yüksek olan normal ağırlıklı kadınlarda da görülebilmektedir. Birçok çalışmada PCOS’lu kadınlarda anovulatuar döngünün oluşmasındaki en önemli faktör artmış viseral adipozite olarak gösterilmektedir. PCOS tedavisi fiziksel aktivite, vücut ağrılığı yönetimi, davranış değişiklikleri ve gerekli ise ilaç tedavisini içeren diyet ve yaşam tarzı değişikliklerini içermektedir.

!PCOS’lu kadınlarda kilo kaybı, normal endokrin fonksiyonun ve üreme döngüsünün geri kazanılmasında etkilidir.

 Çoğunlukla rafine olmayan karbonhidratlar ile orta düzeyde protein ve doymamış yağların ağırlık verildiği diyet örüntüleri kullanılır. Özellikle doymuş ve trans yağlar olmak üzere diyet yağları, inflamasyonu arttırarak insülin direncinde rol oynayabilir. Trans yağlardan zengin bir diyet ovülasyonla ilişkili kısırlık riskini arttırabilmektedir. 

PCOS’un medikal tedavisinde metformin, insülin direncini ve hiperandrojenizmi azaltmak ve ovülasyonu attırmak için yaygın olarak kullanılmaktadır ve GDM gelişimini önleyebilir. Kalori kısıtlaması ile birleştirilen orlistat da PCOS’lu kadınlarda insülin direnci ve vücut ağırlığını azaltabilir.

Maternal Fenilketonüri

Fenilketonüri(PKU) mental retardasyon, mikrosefali,düşük doğum ağırlığı ve konjenital kalp defektleri ile karakterize bir metabolik bozukluktur. PKU’lu olan ve gebeliğe yüksek fenilalanin düzeyleri ile başlayan kadınlar konjenital anomaliye sahip bebeklerin dünyaya gelmesi açısından yüksek riske sahiptir. Gebeliğin en kritik dönemi konsepsiyondan sonraki ilk 10 hafta içerisinde olduğu için, PKU’ lu kadınlara doğurganlık çağı boyunca fenilalaninden sınırlı diyet önerilmektedir.

!Gebelik öncesi ve gebelikte ilk 10 hafta içerisinde başlatılan beslenme tedavisi (fenilalaninden sınırlı diyet) fetal anomalilerin önlenmesinde temeldir.

Folik Asit

Gebelik öncesinde kadınlardaki folat eksikliği, fetüste spina bifida ve anensefaliyi içeren nöral tüp defektleri (NTDs) ve diğer konjenital malformasyonların gelişimi açısından temel risk faktörüdür. Folat eksikliğinin embriyogenezteki etkileri gebeliğin ilk haftalarında ortaya çıktığı için doğurganlık çağındaki tüm kadınların konsepsiyon (döllenme) öncesinde yeterli folat düzeylerine sahip olması önemlidir. Düşük folat düzeyli kadınlarda gebelik öncesi ve organ gelişiminin gerçekleştiği kritik dönemlerde yeterli folik asit alımının NTD’ yi büyük oranda önleyebileceği kanıtlanmıştır.

Daha önceki gebeliklerinde NTD öyküsü olan ya da NTD gelişimi açısından risk altında olan kadınlarda (BKİ>35kg/m2) günde 4-5 mg’a kadar folat takviyesi yapılabilir. Diyabeti olan ya da antikonvülsan kullanan kadınlarda ise gebeliğin 12.  haftasına kadar diyetle folattan zengin besin tüketimine ek olarak günde 5mg folik asit desteği yapılması önerilmektedir.

!Prekonsepsiyonel dönemde, daha önce NTD’li bebek doğuran anne adaylarını uzman desteği ile gebelikten 1 ay önce ve gebeliğin ilk 12 haftasında folik asit içeren veya zenginleştirilmiş gıdalarla beslenmeleri ve folik asit takviyesi almaları konusunda bilinçlendirilmeleri önerilmelidir.

Vejeteryan/Vegan Kadınlar

Vejetaryenlerin diyetinde kaliteli protein, uzun zincirli omega-3 yağ asitleri, demir, çinko,kalsiyum, ve B12 vitamini eksikliği görülebileceğinden, bu besin öğelerinden zengin bitkisel besin grupları alternatifleri sunularak besin çeşitliliği sağlanmalı ve gerektiğinde takviye( özellikle B12) yapılmalıdır.

Alkol ve Sigara Kullanımı

Fetüs açısından riskleri düşük rahim içi büyüme geriliği, merkezi sinir sistemi ve yüzle ilgili malformasyonlar ve mental retardasyonu içerir. Fetal alkol spektrum bozukluğu (Fetal alcohol spectrum disease- FASD) rahim içinde alkol mazuriyetine bağlı olarak fetüste gerçekleşebilecek bir dizi etkiyi tanımlayan bir terimdir. Fetal alkol sendromu(FAS) bu bozuklukların en yaygın düzeyde bilinenidir.

!Gebelik döneminde güvenli bir alkol tüketim düzeyi yoktur. Bu nedenle gebe veya gebe kalabilecek kadınlar alkol tüketiminden kaçınılmalıdır.

Sigara içen kadınlar kalp hastalıkları, belirli kanser türleri ve akciğer hastalıkları açısından yüksek risk altındadır. Gebelik öncesinde veya gebelikte sigara kullanımının hem anne hem de fetüs üzerinde birçok olumsuz etkileri vardır.

Sigaranın Maternal Etkileri

• Spontan düşük
• Erken membran rüptürü
• Plasenta previa
• Plasenta ayrılması
• Erken doğum

Fetal Etkileri

• İntauterin büyüme geriliği(IUGR)
• Düşük doğum ağırlığı
• Ani bebek ölüm sendromu