BARİATRİK CERRAHİDE BESLENME

    Obezite çağımızın en önemli sağlık sorunudur ve prevalansı giderek artmaktadır. Obeziteye bağlı olarak kanser, tip2 diyabet, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıklar vb. kronik hastalıklar, fiziksel ve psikolojik sorunlar görülmektedir. Obezitenin tespitinde vücut ağırlığının (kg), boy uzunluğuna (m) bölünmesiyle hesaplanan “Beden Kütle İndeksi (BKI)” kullanılır.

    Obezite; tıbbi beslenme tedavisi, egzersiz, davranış değişikliği, farmakolojik ve cerrahi yöntemler ile tedavi edilebilen bir hastalıktır. Bu yöntemler arasında tıbbi beslenme tedavisinin çok önemli bir yeri vardır. Ancak tıbbi beslenme tedavisi özellikle morbid obezite (BKİ≥40 kg/m²) tedavisinde tek başına yeterli olmamaktadır ve cerrahi tedaviye başvurulmaktadır.

    Artık günümüzde obezitenin tedavisinde bariatrik cerrahi en etkili ve en kalıcı yöntem olduğu düşüncesi kabul görmektedir. Bariatrik cerrahi sonrasında obezitenin tedavi edilmesiyle beraber obeziteye bağlı birçok hastalıkta iyileşme görülmektedir.

Bariatrik Cerrahi Endikasyonları

1. BKİ ≥ 40 kg/m² olması ve obezite ilişkili herhangi bir komorbidite olmaması gerekir.
2. BMI ≥35 kg/m² ve -tip II diyabet (T2DM), hipertansiyon, uyku apnesi ve diğer solunum rahatsızlıkları, nonalkolik karaciğer hastalığı, osteoartrit, dislipidemi, gastrointestinal bozukluklar veya kalp gibi obezite ile ilişkili en az bir veya daha fazla eşlik eden komorbiditeler hastalığı olması gerekir.

Bariatrik Cerrahide Kullanılan Yöntemler

1-Emilim Bozucu/Malabsorptif Yöntemler; Emilimin aktif olduğu ince barsakta emilim yapılan alanın bypass edilmesi ve/veya emilimde rol oynayan biliopankreatik salgılarla karşılaşmayı engelleyerek kilo kaybına yol açan ameliyatlardır

2-Alımı Kısıtlayıcı/Restriktif Yöntemler; Mide hacmini küçültüp besin alımını azaltarak kilo kaybı sağlayan ameliyatlardır

3-Kombine Yöntemler; Malabsorptif ve Restriktif yöntemin kombine edilmesiyle geliştirilen yöntemlerdir.

Bariatrik Cerrahide Preoperatif Dönemde Beslenme

    Ameliyat öncesi hastanın vücut analizi yapılmalı, ağırlık hikayesi öğrenilmeli, beslenme alışkanlıkları sorulmalı, tıbbi öykü alınmalı, uygun laboratuvar değerleri sağlanmalı, fiziksel aktivite ve psikososyal durum öğrenilmeli, hasta-diyetisyen görüşmesi yapılmalı ve pre-post op dönem beslenmesi hakkında hastaya bilgi verilmelidir. Pre-op dönemde 2 haftalık bir diyet uygulanmalıdır.

    Bu diyetin amacı; Vücut yağını azaltmak, kas dokusunu korumak, vücudu ameliyata ve iyileşme sürecine hazırlamak ve hastayı ameliyat sonrası döneme hazırlamaktır.

    Pre-op dönemde hastalara uygulanan sağlıklı beslenme programlarıyla günlük makro ve mikro besin öğeleri gereksinimleri karşılanmalıdır. Hastaların mümkünse ameliyattan 2 hafta önce diyetisyen kontrolüne girmeleri gerekmektedir.

   Ameliyat öncesi uygulanacak diyet; proteinden zengin, düşük yağ oranında ve düşük kalorilerde son iki güne kadar katı veya yarı katı kıvamda olmalıdır . Son 48 saat ise sıvı bir diyet uygulanmalıdır. Ameliyat olmadan önceki günün gecesi saat 22.00 dan sonra hiçbir şey yenilmemeli ve içilmemelidir.  Bu süreçte basit karbonhidratlardan kaçınılmalı, sağlıklı yağlar ve kaliteli protein kaynakları tercih edilmelidir.

Bariatrik Cerrahide Postoperatif Dönemde Beslenme

    Postoperatif dönemde beslenmenin iki amacı vardır. Birinci olarak, ameliyat sonrası doku iyileşmesinin ve şiddetli kilo kaybı sırasında yağsız kas kitlesinin korunması için yeterli enerji ve makro/mikro besin öğelerinin sağlanmasıdır. İkinci olarak ameliyat sonrası maksimum ağırlık kaybını sağlarken tüketilen yiyecek ve içeceklerin sebep olabileceği reflü, erken doygunluk ve dumping sendromu gibi durumları minimum düzeye indirmektir. Bu amaçlar doğrultusunda ameliyat sonrası dönemde çok aşamalı diyetler uygulanmaktadır. Enerji ihtiyacı hesaplanarak kademeli olarak artırılarak hesaplanan enerjiye ulaşılır. Başlangıç aşamalarında protein, sıvı ve mikro besin öğeleri karşılanmalıdır.

Aşama 1: Berrak Sıvı Diyet

    Ameliyat sonrası beslenmenin ilk basamağıdır. İki gün boyunca verilir. Sıvıları az miktarlarda tüm güne yayarak vermek önemlidir. Bu diyetle sıvı, elektrolit ve enerji gereksiniminin bir kısmı karşılanır. Ameliyat sonrası barsak aktivitesinin yenilenmesini destekler. İki gün boyunca hastaya; su, diyet jelatini, taze sıkılmış ve süzülmüş meyve suları, et suyu, yapay tatlandırıcılı içecekler ve protein destekleri verilir. İçecekler karbonatsız, kafeinsiz ve şekersiz olmalıdır.

Aşama 2: Tam Sıvı Diyet

    Berrak sıvı diyetin ardında 10-14 gün boyunca tam sıvı diyeti uygulanır. Bu diyette; şekersiz veya az şekerli sıvılar, süt ve süt ürünleri, süt alternatifleri, az yağlı ya da yağsız yoğurt, probiyotik yoğurt, diğer çözünen sıvılar ile sebze suları, yağsız et/tavuk suyu, süzülmüş çorbalar, kaynatılıp çırpılmış ve süzülmüş tahıllar, şekersiz düşük yağlı sütten pudingler yer alır. Tam sıvı diyet berrak sıvı diyete göre biraz daha dokulu yapıdadır ve gastrik rezidüyü artırmış durumdadır. Günde 60-80 gram protein (günde en az 3 yüksek protein desteği) ve 1800 ml sıvı alımını (protein içecekleri dahil) sağlanması hedeflenmelidir.

Aşama 3: Püre Diyeti

    Ameliyat sonrası 3. ve 4. haftalarda hastalara püre edilmiş yumuşak yiyecekler verilir. Püre kıvamı puding veya ezilmiş patates kıvamında olacak şekilde yiyecekler blenderize edilmiş veya katı yiyecekler yeteri derece sıvı ile sıvılaştırılmış olarak tüketime uygun hale getirilmelidir. Protein ihtiyacını tamamlamak için diyete ek protein desteklerine devam edilmelidir. Günlük 1800 ml sıvı tüketilmelidir (protein içecekleri dahil) ve sıvılar öğün aralarında yavaş yavaş tüketilmelidir. Öğünlerde yemeklerle birlikte sıvı tüketilmemelidir ve sıvılar öğünlerden en az 10 dakika önce ve öğünlerden 30 dakika sonra tüketilmelidir. Yiyecekler yavaş yavaş ve iyice çiğnenmelidir. Baharatlı, çok sıcak veya çok soğuk besinlerden uzak durulmalıdır. Bu diyet, gastrik rezidü ve bağırsağın posaya toleransına katkı sağlar.

    Bu diyette; blenderize edilmiş yağsız kırmızı et/kümes hayvanları/balık, yağsız/az yağlı beyaz peynir, çırpılmış yumurta,  yağsız / yarım yağlı sade yoğurt, yağsız/%1 yağlı süt, probiyotik yoğurt, laktozsuz süt tercih edilebilir.  Ezilmiş veya blenderize edilmiş meyve ve sebzeler, sıcak tahıl (yulaf ezmesi, irmik), ezilmiş beyaz ya da tatlı patates, blenderize/ezilmiş fasulye, blenderize çorbalar, kafeinsiz ve şekersiz/az şekerli içecekler tüketilebilir. Tatlı olarak şekersiz puding ve muhallebiler tüketilebilir.

Aşama 3: Mekanik Olarak Değiştirilmiş Yumuşak Diyet

    Ameliyat sonrası 5-8. haftalar arasında uygulanan bir geçiş diyetidir. Doğrama, öğütme, ezme ve püre yapma işlemlerini kapsar. Diyetle günde 60-80 gram protein alımı hedeflenir ve protein destekleri azaltılır. İlk olarak protein kaynakları tüketilir ve ardından sebze, meyve ve tahıllar tüketilir. Günlük 1800 ml sıvı tüketilmelidir (protein içecekleri dahil) ve sıvılar öğün aralarında yavaş yavaş tüketilmelidir. Besinler çok iyi pişmiş yumuşak formda olmalı ve iyice çiğnenmelidir. Çok iyi pişmiş sebzelerin tüketilmesi tokluğun artmasına yardımcı olabilir. Püre diyetine ek olarak öğütülmüş veya kıyılmış yağsız sığır eti/kümes hayvanları/balık, pirinç ve makarna tüketilebilir.

Aşama 4: Katı Diyeti

    Ameliyat sonrası 9. haftada başlayan katı besinlerin (iyi pişmiş et ve et ürünleri vb.) diyetisyen kontrolünde kademeli olarak eklenerek sağlıklı beslenme programı düzenlenir. Çiğ sebzeler hastanın tolerasyonuna göre yavaş yavaş diyet eklenir. Günlük alınması gereken protein miktarı kaliteli protein kaynaklarından 60-80 gram veya 1-1,5 g/kg/gün (ideal kilo) olacak şekilde karşılanmalıdır. Bulantı ve kusmaya sebebiyet vermemek adına su ve sıvılar yemeklerle birlikte alınmamalıdır. Porsiyon kontrolüne yardımcı olmak için küçük tabaklar ve küçük kaplarda yemek yenilmelidir.

Bariatrik Cerrahinin Diyete Bağlı Komplikasyonları

    Özellikle malabsorbtif yöntemlerden sonra protein alımı ve emilimi azaldığından “Protein Enerji Malnütrisyonu” oluşabilmektedir. Yağ absorbsiyonu da önemli derecede bozulmuştur ve yağda eriyen vitaminler ve esansiyel yağ asitlerinin yetersizliği görülmektedir. Vitaminler, mineraller, iz elementler ve elektrolitler ince bağırsağın spesifik bölgelerinden emildikleri için bu bölgelerin bypass edilmesi sonucu mikrobesin öğelerinin yetersizlikleri sıklıkla görülmektedir.

    Demirin emilimi duodenum ve proximal jejunumda geçekleştiğinden bu bölgelerin bypass edilmesiyle demirin malabsorbsiyonu ve buna bağlı olarak demir eksikliği anemisi meydana gelmektedir. Bunu genellikle B12 vitamin eksikliği takip eder.  Hayvansal kaynaklı yiyeceklerin tüketiminin az olması ve emilim için gerekli olan instrinsik faktörün(IF) salınımının azalması B12 yetersizliğine sebep olur. Kalsiyum en iyi duodenum ve proximal jejunumdan emilir ve emilimi için asidik ortam gereklidir.

    Ameliyat sonrası kalsiyum yetersizlikleri görülebilmektedir. Ameliyat sonrası günlük D vitamini alımı önerilmektedir. Tiamin primer olarak jejunumdan emildiği için jejunumun bypass edilmesi sonucu, yetersiz beslenme ve şiddetli kusan hastalarda eksikliğine rastlanılmaktadır. Bu durum sonucunda Wernicke-Korsakoff ensefalopati ve beriberi hastalığı gelişebilmekte ve tedavisi için büyük doz tiaminin ardından intravenöz tiamin ile tedavi gerçekleştirilir. Dehidratasyon, bulantı, kusma, dumping sendromu, ishal, iştah kaybı, kötü nefes(ketozis)  diyete bağlı kısa süreli komplikasyonlardır. Bazı hastalarda laktoz intoleransı da görülebilmektedir.

Bariatrik Cerrahi Sonrası Kilo Geri Alımı

    Ameliyat sonrası geri kilo alımı genellikle 3 nedene bağlıdır. Bunlar yaşam tarzının değiştirilememesi, hormonal-metabolik dengenin bozulması ve cerrahi yönteme bağlı olan etkenlerdir. Bunlardan en önemlisi yaşam tarzı değişikliğidir. Geri kilo alan hastalar ameliyat sonrası dönemde daha önceden obeziteye sebebiyet veren davranışlarını terk edememiş ve buna ek olarak düzenli fiziksel aktivite yapmayarak cerrahi işlem sonucunda kaybettiği kiloları geri almaya başlamışlardır. Tanısı konulamayan veya yeterince tedavi edilemeyen psikososyal nedenler de geri kilo alımını desteklemektedir.

Bariatrik Cerrahi Sonrası İzlem

    Hastalar geçirdikleri ameliyat yöntemlerine göre doktor kontrolünde düzenli olarak takip edilmelidir. İlk 6 ayda her ay, ikinci 6 ayda ise 2 kere, ilk yıl her 6 ay ve sonraki yıllar yılda bir kere düzenli olarak takip edilmelidirler.

Bariatrik Cerrahi Diyetlerinde Genel Öneriler

1. Hastalar bulantı, kusma gibi durumları önlemek ve tokluğun hissedilmesi için öğünlerini en az 20 dakikada bitirmelidirler.
2. Yiyecekler küçük miktarlarda tüketilmelidir.
3. Yiyecekler iyi çiğnenmelidir.
4. İlk olarak proteinler tüketilmeli ardından karbonhidrat ve yağlar tüketilmelidir.
5. Hamur yapısında olan ekmek vb. nişastalı yiyecekler(buğday kepeği, kepekli tahıllar, tahıl gevrekleri vb), sert sebze ve meyvelerin tolerasyonu zor olduğundan sindirimde zorluklar yaşanabilmektedir.
6. Lifli sebzeler(kuru fasulye, bezelye, kereviz, lahana), çiğ sebzeler, kızartmalar, baharatlı, asitli, acılı yiyeceklerden uzak durulmalıdır.
7. Çok sıcak veya soğuk, kafeinli, içecekler tüketilmemelidir.
8. Basit karbonhidratlar yerine kompleks karbonhidratlar tüketilmelidir.
9. Öğünlerde yiyeceklerle içecekler bir arada tüketilmemelidir.
10. Sıvılar öğünlerden 30 dakika önce ve sonra tüketilmelidir.
11. Az az ve sık sık beslenilmelidir.( Günde 3-6 öğün)
12. Şekerlemeler, şekerli içecekler, tatlılar, çikolata, kek, pasta, hamur işleri, bal, reçel gibi yiyeceklerden uzak durulmalıdır.
13. Her gün 30 dakika fiziksel aktivite yapılmalıdır. 

Hülya Dorul

Kaynakça:

Alphan TE ve ark. Hastalıklarda Beslenme Tedavisi: Hatipoğlu Yayınevi: 2014.

Anuk T, Köksal N, Avşar F, et al. Bariatrik Cerrahi İle İlgili İlk Sonuçlarımız Ege Journal of Medicine 2017;56(2):82-85.

ASMBS Professional Resource Center. Available from: https://asmbs.org/patients/who-is-a-candidate-for-bariatric-surgery.

Türkiye Endokrinoloji Ve Metabolizma Derneği, Bariatrik Cerrahi Kılavuzu. Ankara, 2018.

Yüksel A. Bariatrik Cerrahi Operasyonu Geçiren Morbid Obez Bir Hastanın 3 Yıl Sonraki Beslenme Durumu: Olgu Sunumu İzmir Kâtip Çelebi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Dergisi 2016; 1(1): 39-45.